湖州推广全方位全周期“医养康护”一体服务
更新时间: 2021-11-23

  家住吴兴区织里镇轧村的王大伯正在家里进行生活自理能力的评估,“现在,请从凳子上站起来,向前走15米,我来看看你走路稳不稳”织里镇轧村卫生服务站的潘旭晨医生正在通过手机,在总院康复治疗科孙建伟科长的视频指导下,对王大伯进行中期评估。

  “我们对出院的中风患者都有追踪管理,专人记录他的病程、用药、训练情况,根据康复治疗不同阶段,我们协同康复科,再组织相关专家,定期进行会诊。回去第1个礼拜,我们做初期评估,3个月做中期评估,6个月做末期评估。因为中风病人的功能恢复前6个月是黄金时期,所以我们会跟得很紧。有时候,需要好几个团队一起参与,比如骨科、药剂科、社区家庭医生等。”市第一医院脑科中心主任顾群说,截至目前,他们已收回Bathel指数评估表(评定患者日常生活活动能力,比如洗漱、如厕、步行等)23套。

  据了解,该集团总院专门成立连续医疗服务中心,掌握随访病人的资料,家庭地址、住院情况、出院走向、目前状态,都是随访中心工作人员定期“家访”的内容。家庭医生利用每周2次的上门随访,做好基础体格检查,记录病人的身体状态,询问需求和困难。难以现场解决的问题,通过集团“掌上医院”呼叫APP里的专家,通过视频问诊,提出诊疗方案。很多病人会有基础疾病,此时总院连续医疗服务中心呼叫相关专科,开展线上MDT(多学科)会诊。通过一个小小的手机屏幕,9位专家同时在线会诊,让病人和家属无需走出家门,就可得到全面的诊疗服务。

  “我们已经建立了完善的市-区-乡镇三级城市医联体,初步形成“医院社区家庭”居家养老服务运行模式。”集团总院院长冯文明介绍,自2019年5月集团成立以来,他们已为辖区居民建立247473份健康档案,设立334张家庭病床,联合家庭医生的定期巡诊、慢病管理,区级医院的疾病初筛、紧急救治,市级专家的疑难会诊、高精尖手术,从孕产妇健康指导到老年人安全防护,从患病及时就诊到残损功能恢复,形成三级团队的全方位全周期管理,实现了老、病、残、孕等人群的居家健康梦。